国际能源网/风电头条（微信号：wind-2005s）获悉，近日，株洲市天元区应急管理局发布《天元区马家河街道“5?21”一般起重伤害事故调查报告》。
报告称，2023年5月21日22时53分，株洲日升人力资源有限公司在株洲时代新材料科技股份有限公司风电叶片后处理车间进行叶片叶根端面打磨工序作业时发生一起一般生产安全事故，事故造成一人死亡，直接经济损失98.566万元。
事故直接原因是：日升人力公司员工程宝路违章操作，未使用叶根专用吊索具进行叶片吊装作业，违反企业工装操作指导书中"叶尖翻转滑轮组仅用于叶片翻转时在叶尖使用"的要求。同时起吊前未按相关规定观察作业环境并疏散吊物周边人员，违反企业《大件吊装、翻转、转运管理办法》第九条第五项"起吊前需检查行车、吊索具是否完好，起吊点位置是否正确，吊装方式及吊索具使用方法是否正确。同时观察叶片及大件物品周围人员位置及有无障碍物"，导致该叶片重力失衡发生侧倾，砸伤4-1工位作业人员张哲望。程宝路安全意识薄弱，存在侥幸、走捷径心理，违反企业安全操作规程进行叶片吊装作业，是导致事故发生的直接原因。
事故间接原因是：日升人力公司主体责任落实不到位，未建立安全风险分级管控制度，安全生产教育和培训不到位，未制定安全生产教育和培训计划，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。
报告全文如下：
天元区马家河街道“5?21”一般起重伤害事故调查报告
编制单位：株洲市天元区政府事故调查组
编制日期：2023年7月28日
2023年5月21日22时53分，株洲日升人力资源有限公司在株洲时代新材料科技股份有限公司风电叶片后处理车间进行叶片叶根端面打磨工序作业时发生一起一般生产安全事故，事故造成一人死亡，直接经济损失98.566万元。
事故发生后，株洲市应急管理局高度重视，2023年5月24日，株洲市安全生产委员会办公室下发挂牌督办通知书（株安办函〔2023〕46号），督办天元区人民政府开展事故调查工作。2023年5月22日，天元区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，成立了由区应急管理局局长袁玉峰任组长，区科工信局、区市场监督管理局、公安天元分局、区总工会、马家河街道办事处为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委，依法组织开展全面调查。
调查组按照"四不放过"和"科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效"的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证等手段，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质是一起员工违反企业安全操作规程进行吊装作业导致的一般起重伤害生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
株洲日升人力资源有限公司（以下简称"日升人力公司"或"公司"），成立于2012年06月18日，统一社会信用代码：91430200597590508K。事故发生时法定代表人：苏怡方，身份证号：433022************。地址：湖南省株洲市天元区仙月环路899号中国动力谷自主创新园研发中心E栋604-1号。类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。2020年11月19日，公司的法定代表人由苏铁刚变更为翁善喜；2023年4月17日，公司的法定代表人变更为苏怡方；2023年6月6日，公司的法定代表人变更为朱肖男。经营范围主要是人力资源服务，俗称劳务外包和派遣，下设财务部、招聘部、综合部和项目部，现有员工1200多名，其中有500多名员工被派遣到株洲时代新材料科技股份有限公司（以下简称"时代新材公司"）风电产业事业部株洲动力谷工厂（以下简称"时代新材公司（风电）"）。2023年1月1日，时代新材公司（风电）（为甲方）与日升人力公司（为乙方）在2021年7月签订的《劳务外包服务合同》的基础上签订《补充协议》，将合同期限延期至2023年3月31日，外包服务项目（具体的业务内容包括叶片生产制造及辅助服务）、服务地点（株洲市天元区新马西路动力谷产业园）、服务要求（按照甲方提供的工艺规程、原材料在甲方生产、遵循甲方质量、现场5S及安全管理要求按期完成生产任务）、甲乙双方的权利及义务等约定条款及附件内容不变。2023年4月21日，甲乙双方签订《劳务外包服务合同》和《工序外包类安全环保管理协议》，合同期限从2023年1月1日起至2023年12月31日止。
（二）事故单位安全管理情况
1．事故设备基本情况
电动葫芦桥式起重机，属于特种设备，设备代码：41904310320170046，设备注册代码：41904302002017110001，使用登记证编号：起19湘AB00016（17），检验日期分别为2021年6月4日和2023年5月26日的检验结论均为合格。根据《特种设备作业人员考核规则TSGZ6001—2019》第五章附则中《附件J：起重机械作业人员考试大纲》"从事起重机械司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控操作人员、桅杆式起重机和机械式停车设备的司机不需要取得《特种设备作业人员证》，使用单位可参照本大纲的内容，对相关人员的从业能力进行培训和管理。"此电动葫芦桥式起重机的地面操作人员无需取得《特种设备作业人员证》。
2．已切边补强叶片姿态转换操作指导
操作流程（1）材料准备：准备翻转叶片的叶尖吊点位置前、后缘防护板（叶尖翻转滑轮组仅用于叶片翻转时在叶尖使用）。（2）将长吊环放入行车吊钩内，安全开口归位，吊起滑轮组至吊带最低点离地面0.2m-1m高度，叶片两侧各1人操作，将吊带两侧拉开从叶片尖部套入，套入过程中吊带与叶片始终留100-300mm间隙，不得与叶片接触套入，避免套入过程对吊带磨损、割伤。（3）放置前、后缘吊装护板，吊带放置弧板轴向正中心，调整吊带端头连接装置位置。（4） 配合叶根翻转滑轮组/叶根翻转车吊起叶片，调整叶片中轴线共线、调整叶根轴线水平后进行翻转操作。（5）将叶片缓慢下落至调整姿态后工装架上，取下吊带，将滑轮组放置在存放工装架/托盘上，整理环形吊带。
图1 已切边补强叶片姿态转换工装操作指导书（图表及图片）
3．大件吊装、翻转、转运安全管理办法摘要
大件吊装作业必须配备专人进行监控，并且配置专用的通讯器材，禁止用手机等替代；吊装前必须清退所有无关人员。监控人员必须保证无关人员不得进入吊装作业区域周边 2 米范围。
4．安全管理情况
（1）安全管理机构或人员设置情况：公司未设置安全管理机构，但设置了安全主管1名和安全员1名，安全主管为苏花清，隶属综合部，兼任公司安委会副主任、安委办主任。公司于2023年5月5日成立了公司安全生产委员会，由总经理朱肖男任安委会主任，成员有项目经理黄要为、安全员邹军峰等人。邹军峰持有安全生产管理人员培训合格证。
（2）制度制定及落实情况：公司制定了《安全、环保、消防、职业卫生工作职责》，内含各岗位员工的安全工作职责及责任，每个季度有对员工进行安全考核，未签订责任状。公司制定了事故隐患排查治理制度，定期进行安全检查并形成台账。公司制定了安全生产检查制度、伤亡事故管理制度、职业安全健康教育制度、特种作业人员安全管理制度、安全奖惩制度、安全生产"五同时"管理制度、现场管理考核细则、岗位安全技术操作规程等。公司未制定安全风险分级管控制度。
（3）应急管理情况：公司于2019年1月编制了《安全生产综合应急预案》，内含火灾事故、触电事故和机械伤害等三个现场处置方案。公司被派遣员工在用工单位参与了应急演练。
（三）事故发生经过
2023年5月21日19时30分，时代新材公司（风电）后处理车间外补强手糊班班组成员张哲望等5人进入车间，由班长罗鹏维组织班前会对当日工作进行安排，主要工作内容是在后处理车间1-3工位（97-230040）、4-1工位（95-230092）进行外补强作业及辅助平躺叶片。
2023年5月21日20时，工序外包方日升人力公司在时代新材公司（风电）后处理车间进行作业，其员工程宝路负责晚班的叶根端面打磨、叶片姿态转换、工装置换作业等具体操作；22时52分，程宝路对4-2工位叶片（95-230093）进行作业前准备工作，因翻转机影响该叶片端面打磨作业，随即程宝路操作后处理车间C-6号行车，并使用滑轮组代替扁形吊带对该叶片叶根进行起吊，准备将翻转机向车间西侧挪动，因叶片为不规则形状，重心偏叶根后缘，导致滑轮组起吊瞬间（22时53分）叶片后缘重力失衡向4-1工位方向发生侧倾，砸伤正在4-1工位作业的张哲望。
（事故现场示意图）
（四）事故现场情况
死者张哲望在4-1工位作业，视频显示2023年5月21日22时53分被向4-1工位侧倾的4-2工位叶片砸到。下图为死者被砸瞬间视频截图。
图2 死者（红色圈位置）被砸瞬间
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1．人员伤亡情况：造成1人死亡，张哲望，男，身份证号：432322************，家庭住址：湖南省益阳市大通湖区河坝镇河众村506号。
2．直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》核定，本次事故造成直接经济损失98.566万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及现场应急处置情况
事故发生后，现场作业人员立即向现场负责人进行汇报，值班干部立即拨打120急救电话，并按流程逐级上报。时代新材公司（风电）、时代新材公司相关领导接到报告后，立即赶赴现场，同时启动应急处置方案，安排专人保护事故现场。救护车于5月21日23时24分到达现场对当事人进行抢救，张哲望经抢救无效后于22日0时18分宣布死亡，死亡原因：颅骨和穹隆骨折（见附件1：居民死亡医学证明（推断）书）。22日0时18分，现场人员拨打110报警电话，110民警及时到达现场勘察，并对相关人员进行询问，经过调查及分析确认排除了故意伤害可能。区应急管理局、区科工信局、区市场监督管理局和马家河街道接到事故发生的报告后，各部门领导立即赶赴现场调度处置情况。
（二）善后情况
5月22日上午，身处公司新项目所在地益阳的项目经理黄要为接到安全员邹军峰的事故报告后，立即将事故发生情况向总经理朱肖男汇报，朱肖男立即组织公司成立事故应急处置小组，对死者家属进行安抚，积极配合死者家属进行丧葬，于5月23日与死者张哲望配偶庞盛平签订了《关于张哲望同志善后相关事项备忘录》和《谅解协议书》（见附件2：谅解协议书）。
三、事故原因分析
（一）直接原因
日升人力公司员工程宝路违章操作，未使用叶根专用吊索具进行叶片吊装作业，违反企业工装操作指导书中"叶尖翻转滑轮组仅用于叶片翻转时在叶尖使用"的要求。同时起吊前未按相关规定观察作业环境并疏散吊物周边人员，违反企业《大件吊装、翻转、转运管理办法》第九条第五项"起吊前需检查行车、吊索具是否完好，起吊点位置是否正确，吊装方式及吊索具使用方法是否正确。同时观察叶片及大件物品周围人员位置及有无障碍物"，导致该叶片重力失衡发生侧倾，砸伤4-1工位作业人员张哲望。程宝路安全意识薄弱，存在侥幸、走捷径心理，违反企业安全操作规程进行叶片吊装作业，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
日升人力公司主体责任落实不到位，未建立安全风险分级管控制度，安全生产教育和培训不到位，未制定安全生产教育和培训计划，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。
四、事故单位存在的主要问题
（一）公司制度不健全
公司未建立安全风险分级管控制度，无吊装作业风险辨识及分级管控措施。
（二）安全培训未落实
公司未制定安全生产教育和培训计划，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，公司外派员工程宝路个人安全意识不强，存在明显的三个违规操作行为（一是吊装风电叶根前，未确定周围安全环境，二是起吊必须两人参与，一人操作遥控器，一人监护及指挥，三是吊叶根必须使用扁形吊带，但实际上使用滑轮组），证明公司的安全培训没有落实。
（三）现场安全生产管理不到位及安全管理人员配备不足
公司未设置安全管理机构，也未设置专职安全生产管理人员，仅设置1名安全主管及1名兼职安全员，外派至时代新材公司（风电）人员500多名，项目经理1名，兼职安全员1名，项目经理自2023年3月14日到益阳负责公司新项目后，公司未及时补充项目管理人员，公司员工典型违规操作行为，没有管理人员及时发现和制止。
五、政府部门安全监管及履职情况
区应急管理局：2022年8月5日，印发《推进天元区应急管理部门和工贸企业"六个一"工作措施落实的工作方案》，督促企业构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，提高安全生产水平。2023年2月13日，转发《株洲市应急管理局关于开展全市工贸行业违规违章行为专项整治行动的通知》，开展专项治理活动，督促企业落实安全生产主体责任，落实风险辨识管控和隐患排查治理，强化职工安全教育培训，规范设备安全操作流程，严格纠正、严肃查处违规违章行为。
区科工信局：为进一步规范工业企业劳务派遣用工行为，依法维护被派遣劳动者合法权益，科工业局已将劳务派遣用工纳入到日常的安全监管范围，在2023年度安全生产督查检查工作计划的第四条第（九）项列明将"对存在劳务外包、园中园、厂中厂企业的安全生产协议签订、交叉作业场所现场安全监管等情况"为检查内容之一。在2021年9月13日，对各工业企业下发的《关于做好当前安全防范工作的紧急通知》也明确了"突出外包作业单位的安全监管"，并联合区应急局对园中园、厂中厂企业的第三方监管情况进行了联合检查。
区市场监督管理局：组织开展了特种设备"年关守护（2023）"行动、特种设备"强执法防事故"行动、特种设备"一单四制"、安全生产专项整治三年行动巩固提升、特种设备超期未检专项整治等各类专项整治行动，按照《天元区市场监管领域安全生产大检查实施方案》，压实监管人员的安全监管责任；2023年5月，印发《全区特种设备重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》，转发《全市"特种设备企业主体责任推进年"活动实施方案》，督促企业构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，提高安全生产水平。
马家河街道办事处：2022年8月至2023年4月，对辖区独立购地、动力谷园区、新马金谷工业园园区、科技创新园区、力焯产业园、中南高科智能制造产业园等300余家企业开展安全生产"上门行动"，督促落实企业安全生产主体责任，提升企业安全意识和应急能力。一直以来，对辖区内存在外包业务的企业及单位加强执法检查，严查其安全管理制度执行情况，特别是其资质和相关台账，坚决杜绝队伍管理不规范和不按规定配备专业安全管理人员、技术人员，冒险违规违章作业等情况，重点查处违法分包、层层转包等现象。
六、责任认定及处理建议
（一）事故责任人
1．程宝路，男，群众，日升人力公司叶根端面打磨工序作业人员，安全意识薄弱，存在侥幸、走捷径心理，违反安全操作规程进行叶片吊装作业，对事故负有直接责任。建议由日升人力公司依据公司相关规定处理，并将处理结果报区应急管理局。
2．苏怡方，女，群众，事故发生时为日升人力公司法定代表人，履行企业安全生产主要负责人职责不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控制度，未制定安全生产教育和培训计划，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项之规定，对事故负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。
3．朱肖男，男，党员，日升人力公司总经理，履行企业安全生产主要负责人职责不到位，未组织建立并落实安全风险分级管控制度，未制定安全生产教育和培训计划，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项之规定，对事故负有领导责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。
4．苏花清，男，群众，日升人力公司安全主管，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责不到位，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款之规定，对事故负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
5．邹军峰，男，党员，日升人力公司安全员，安全生产教育和培训组织不到位，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，未组织组织开展危险源辨识和评估，未及时发现和制止违反操作规程的行为，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（三）（六）项之规定，对事故负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
（二）事故相关单位
日升人力公司安全生产主体责任落实不到位，未设置安全生产管理机构或配置专职安全生产管理人员，未建立安全风险分级管控制度，安全生产教育和培训不到位，未对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训，其违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第四十一条第一款之规定，对事故负有责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定给予行政处罚。
七、经验教训及整改防范措施
（一）强化生产经营单位的安全主体责任
各生产经营单位要严格落实安全生产主体责任，按规定完善安全生产管理机构及人员的配备，健全并落实全员安全生产责任制，组织建立并落实安全风险分级管控制度，建立风险分级管控清单，认真开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，加强安全生产教育和培训，提高员工的安全意识和安全技能，加大安全检查力度，及时消除生产安全事故隐患，将事故消灭在萌芽状态。
（二）政府部门吸取事故教训，举一反三抓整改
1．区应急管理局：深刻汲取事故教训，将此事故向辖区监管企业通报，深入开展工贸行业违规违章行为专项整治行动和工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动，对发现的违规违章行为和重大事故隐患零容忍，发现一起，处罚一起，坚决杜绝类似事故再次发生。
2．区科工信局：深刻汲取事故教训，将此事故向辖区相关企业通报，加强对辖区内存在有劳务外包情形或两个以上单位在同一作业区域交叉作业或有吊装作业的企业监管力度，坚决杜绝类似事故再次发生。
3．区市场监督管理局：深刻汲取事故教训，将此事故向辖区有特种设备作业的企业通报，立即开展一次特种设备作业专项安全检查，强化对特种设备的安全管理，加强对设备管理人员和作业人员的安全培训力度，坚决杜绝类似事故再次发生。
4．马家河街道办事处：要严格落实属地管理责任，与区各职能部门建立、健全良好的沟通协调机制，加强对街道辖区范围内的存在有劳务外包情形或两个以上单位在同一作业区域交叉作业或有吊装作业的企业监管力度，坚决杜绝类似事故再次发生。
八、附件
1．居民死亡医学证明（推断）书
2．谅解协议书
附件1：居民死亡医学证明（推断）书
附件2：谅解协议书
来源：国际能源网/风电头条
